黑色素瘤
概述：黑色素瘤恶性程度极高，占皮肤肿瘤死亡病例的极大部分。多发生于皮肤或接近皮肤的黏膜，也见于软脑膜和脉络膜。黑色素瘤于19世纪初由Garswell命名，1894年Paget提出来源于黑痣。
流行病学
流行病学：黑色素细胞瘤占皮肤肿瘤比例不到10%，白种人比有色人种多见。好发于成年人，并随年龄增长发病数增加。
病因
病因：黑色素细胞瘤可由表皮黑色素细胞，痣细胞或真皮成黑色素细胞组成。肿瘤起源于外胚叶的神经嵴，黑色素细胞位于表皮层与基底细胞间排列，细胞产生色素后，通过树状突将黑色素颗粒输送到基底细胞和毛发内。正常黑色素细胞瘤变的真正原因尚不清楚，与下列因素可能有关：
1.良性黑色素斑块 即黑痣，其中交界痣最易恶变，混合痣较少，而内皮痣则极少恶变。但头皮黑色素瘤多数并非黑痣转变而来，故有人认为本病不完全与黑痣有关。
2.阳光和紫外线照射 头皮黑色素瘤多见于曝光部位，根据以色列统计，农业工人的年发病率15.4/10万，较城市者高，居住在沿海地区的居民则比居住在山区者高。20世纪80年代以来黑色素瘤发病率增长1倍以上，估计与大气臭氧层破坏以及皮肤受到紫外线过度照射有关。
3.种族 白人比有色人种发病率高，如美国白种人的年发病率高达42/10万，而黑人仅为0.8/10万。
4.其他 遗传、外伤、慢性机械刺激等因素，也可为致病因素。
发病机制
发病机制：病变多发生于真皮和表皮交界处，瘤细胞类似痣细胞，但明显异型，细胞间质和细胞内充满黑色素，根据细胞形态和黑色素量的不一，可分5型：
1.大上皮样细胞 多见，细胞呈多边形。
2.小上皮样细胞 核大而不典型。
3.梭形细胞 胞质呈原纤维样，核大染色深。
4.畸形细胞 为单核或多核。
5.树枝突细胞 比正常黑色素细胞大，胞核异型，瘤细胞对酪酶呈强阳性反应，含黑色素少时，在HE切片内难以证实，故有“无黑色素性黑色素瘤”之称，但若用银染色，在少数细胞内仍可检出黑色素。
临床表现
临床表现：病变部位头皮如有黑色素斑或黑痣，因理发、洗头、搔痒的反复刺激或长期戴帽压迫磨擦，表皮糜烂，依附的毛发脱落，并逐渐增大发生瘤变。
1.按其形态分为2型
(1)结节型黑色素瘤：病变呈结节状高出皮面，颜色多呈黑色，也可为褐色，蓝黑色，灰白色和淡红色，周围绕以红晕，表面光滑，呈息肉样或菜花样，发展迅速可自行溃破而渗血。此型很早发生转移，出现预警区域性淋巴结肿大，并常转移至肺、脑、肝等脏器。转移前接受治疗者，5年生存率为50%～60%。
(2)浅表型黑色素瘤：或称
湿疹样癌，生长较慢，转移也较迟。5年生存率为70%。
2.临床分期 根据原发灶的范围、淋巴结转移的情况和影像学检查有否远隔转移等结果来估测病期。
(1)Ⅰ期：无区域淋巴结转移。
(2)Ⅱ期：伴有区域淋巴结转移。
(3)Ⅲ期：伴有远处转移。
并发症
实验室检查
实验室检查：
1.抗人黑色素瘤血清做间接免疫荧光标记黑色素组织，当抗血清稀释为1∶2时，最高阳性率可达89%。
2.用Vacca双PAP免疫酶标记法标记测定，当抗血清稀释度为1∶400时，82.14%呈阳性反应。
3.色素原检查 黑色素原经肾排出后氧化，使尿液呈暗褐色，称黑色尿。若在尿液中加入氯化铁、重铬酸钾、硫酸，可促进其氧化，再加硝酸钠，尿液呈紫色；先加醋酸，再加氢氧化钠，尿液呈蓝色。
其他辅助检查
诊断
诊断：黑色素瘤诊断一般不难，少数不典型者，要靠病理检查证实。间接免疫荧光标记黑色素组织、双PAP免疫酶标记法标记测定及色素原检查有助于诊断，对“无色素”或少色素黑色素瘤的诊断以及鉴别良性痣细胞瘤及其是否恶变均有帮助。
鉴别诊断
鉴别诊断：
1.具有黑色素性的病变
(1)幼年性蓝色素瘤，为良性，呈紫红色豆粒大小结节，色素分布均匀，边缘光滑，无毛发，局部皮肤变薄，切片检查黑色素缺如。
(2)色素性基底细胞癌。
(3)头皮纤维瘤，生长缓慢，表面常有均匀色素，界限清楚，瘤质常较硬，与表皮粘连紧密。
(4)日光性雀斑样痣，多见于老年人，日光曝晒部位，色素均匀，边缘整齐。
(5)某些血管性疾病，如头皮
血管瘤、栓塞性毛细血管性动脉瘤等。
2.非色素性病变 与无色素性黑色素瘤类似，如
化脓性肉芽肿，有局部炎症史，鉴别不难。
治疗
治疗：
1.手术切除 宜早期施行对原发瘤的切除，若冷冻切片证实为黑色素瘤，则手术应做扩大切除。传统理论认为切除范围应包括瘤外5cm区域。但近年来倾向于同意Mohs的观点，认为面部只需切除瘤外1cm区域，其他部位黑色素瘤切除瘤外2cm区域即已足够。术后4～6周，可根据头皮淋巴结引流方向作区域性头颈部淋巴清除，有利于提高生存率。
2.物理治疗 适用于浅表型和早期病变，可用激光或液氮，术后辅以放射治疗。
3.化学治疗 对已转移者，化疗可延缓病情恶化。
(1)抗黑色素瘤素(三嗪咪唑胺，简称DIC或DTIC)，每天2.5mg/kg加入150ml 5%
葡萄糖液或生理盐水中快速静脉滴注(10～15min)，连用10天为一疗程，3周后可做第2疗程。具有抑制骨髓和胃肠道反应及感冒样症状。应用第2疗程前须做白细胞数检查。对晚期患者可试行同侧颈外动脉插管，便于多次连续注射治疗，以提高疗效。
(2)双氢氯乙亚硝脲(BCNU)，每天2.5mg/kg加入250～500ml
葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注，每周2次，连用3周为一疗程。
(3)洛莫司汀(
CCNU)200mg一次口服，每6周1次，服药前注射甲氧氯普胺(灭吐灵)以防呕吐。洛莫司汀(
CCNU)亦具有抑制骨髓作用，需反复检查白细胞数。
4.免疫治疗 应用自身肿瘤制成的疫苗，皮内注射，每周1～2次。此外，可选用阿地白介素(白细胞介素-2)(每天2万U，20天为一疗程)、卡介苗接种、转移因子、左旋咪唑、LAK细胞、中草药等以提高免疫力。
预后
预后：黑色素瘤复发和转移率均较高，预后差。影响预后的因素包括：
1.与肿瘤浸润深度有关 根据世界卫生组织对一组恶性黑色素随访的结果，预后与肿瘤厚度有密切关系。肿瘤≤0.75mm者，5年生存率为89%，≥4mm者仅25%。
2.淋巴结转移情况 无淋巴结转移者5年生存率为77%，而有淋巴结转移者仅31%。生存率还与淋巴结转移的多少有关。
3.病灶部位 恶性黑色素瘤的发生部位与预后有关。发生于躯干者预后最差，5年生存率为41%；位于头部者次之，5年生存率为53%；四肢者则较好，下肢者5年生存率为57%，上肢者60%；发生于黏膜的黑色素瘤预后则更差。
4.年龄与性别 一般认为女性病人明显好于男性，年龄轻者比年老者为好。
5.手术方式 即肿瘤厚度与切除范围有关，厚度≤0.75mm，切除范围距肿瘤边缘2～3cm；＞4mm者距离肿瘤边缘5cm范围的广泛切除。不符合规格的区域淋巴结清除术，常会促进肿瘤向全身播散，影响预后。
预防
预防：无特殊。
